Formulario Agendamiento de citas en l�nea - SEAC

Captura de Datos del Ciudadano

Descripci�n de su solicitud *

Tipo de documento *

N�mero documento *

Tenga en cuenta que no podr� ingresar espacios o puntos (.) durante el diligenciamiento de este campo

Departamento documento

Municipio documento

Primer nombre *

Segundo nombre

Primer apellido *

Segundo apellido

Sexo *

Fecha de nacimiento *

�Pertenece alg�n Grupo �tnico Colombiano? * Si no pertenece a ning�n grupo �tnico seleccione la opci�n No se autoreconoce en ninguno de los anteriores

�Cu�l Ind�gena? *

Condici�n desplazamiento *

�Presenta usted alg�n tipo de discapacidad? *

�Cual? *

Datos de Ubicaci�n

Detalle zona *

Urbana

Rural

Departamento *

Municipio *

Zona Urbana

Localidad *

Barrio *

Direcci�n *

Observaciones particulares ubicaci�n

Tel�fono

Celular

Correo electr�nico *