* Obligatorio

1. Nombres *

Campo Requerido

2. Apellidos *

Campo Requerido

3. Tipo Documento

Tarjeta de Identidad Cédula de Ciudadanía Cédula de Extranjería

4. Número de Documento de Identidad

Campo Requerido

5. Edad *

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

6. Dirección *

Campo Requerido

7. Departamento de Registro *

AMAZONAS ANTIOQUIA ARAUCA ATLANTICO BOGOTA, D.C. BOLIVAR BOYACA CALDAS CAQUETA CASANARE CAUCA CESAR CHOCO CORDOBA CUNDINAMARCA GUAINIA GUAVIARE HUILA LA GUAJIRA MAGDALENA META NARIÑO NORTE DE SANTANDER PUTUMAYO QUINDIO RISARALDA SAN ANDRES SANTANDER SUCRE TOLIMA VALLE DEL CAUCA VAUPES VICHADA

8. Teléfono *

Campo Requerido

9. Email *

Campo Requerido

10. Sexo *

Hombre Mujer Intersexual

11. Identidad de Género (Pregunta no Obligatoria)

Masculino Femenino Persona con identidad de género diversa Otro

12. Orientación Sexual (Pregunta no Obligatoria)

Heterosexual Homosexual Bisexual Otro, cuál?

13. Pertenencia étnica *

Indigena Negro Afrodescendiente Raizal del Archipiélago de San Andrés Palenquero Rrom N/A

14. Población migrante *

SI NO

15. Se encuentra inscrito en el Registro Único de Victimas del Conflicto armado *

SI NO

16. Discapacidad *

17. ¿Perteneces a alguna organización o movimiento social? *

SI NO

18. Ciudad de la mesa de trabajo en la que quieres participar? *

AMAZONAS ANTIOQUIA ARAUCA ATLANTICO BOGOTA, D.C. BOLIVAR BOYACA CALDAS CAQUETA CAUCA CESAR CHOCO CUNDINAMARCA HUILA META NARIÑO NORTE DE SANTANDER PUTUMAYO QUINDIO RISARALDA SANTANDER TOLIMA VALLE DEL CAUCA

19. Mesa de trabajo en la que quieres participar? *

AMAZONAS

20. Elije la fecha en la cual deseas participar: ( 13/05/2021 12:00:00 a. m. al 21/05/2021 12:00:00 a. m. ) *

21. Elije la jornada en la cual deseas participar *

Escoja la Jornada Jornada AM (9:00 am a 12:00 am) Jornada PM (02:00 pm a 05:00 pm)

22. Señala los ejes de trabajo en los cuales estás interesado en participar: *

23. Otros ejes de trabajo

24. Declaro que autorizo la recolección y tratamiento de mis datos personales, conforme a la ley 1581 de 2012.
El tratamiento de los datos personales se realizará bajo lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012, "Por el cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales" y de conformidad con lo señalado en el Decreto 1377 de 2013.

SI NO